EPIDEMIE de GA 1918 A PHILADELPHIE

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HISTORY OF MEDICINE

Plume et Anne

http://www.annals.org/cgi/content/full/145/2/138

Influenza in 1918: Recollections of the Epidemic in Philadelphia

Isaac Starr, MD

18 July 2006 | Volume 145 Issue 2 | Pages 138-140

Cet essai décrit ce qui s'est produit dans l'hôpital, et dans la ville dans l'ensemble, pendant la pandémie. Certains dispositifs du tableau clinique de la plupart des patients permettent d'avoir l'espoir que la thérapie moderne empêchera une répétition de la mortalité affreuse.


Editor's Note: This essay first appeared in Annals of Internal Medicine in 1976.

L'été de 1918 est tombé entre les deuxièmes et troisième années de mes cours à l'université de l'école de Medecine Pennsylvanie . La première guerre mondiale faisait rage. Moi et toute ma classe, excepté quelques quakers objecteurs de conscience, avaient été enrôlés dans les corps médicaux d'armée ou de marine. Mais nous n'avions pas été encore appelés, ainsi ai je passé le début de l'été dans la recherche au laboratoire biologique marin à Wood Hole dans le Massachusetts.
Tard en août,j'ai apprécié un bref voyage de marche dans les montagnes blanches avec mon père ; pendant ce voyage j'ai vu un rapport comme quoi il y avait une épidémie de grippe en Espagne. Je suis revenu à Philadelphie pour trouver la communauté medicale à la fois en alerte et excitée. Dans le milieu de l'été,le consul britannique avait été informé qu'un cargo britannique s' approchait de Philadelphie avec son equipage sérieusement malade. Le consul s'est arrangé avec l'hôpital de l'université pour leur soin, et une salle a été dégagée pour les recevoir. Dans cette salle ont été apportés environ 25 marins indiens -- Lascars -- dès que le navire s'est amarré. Ils étaient très malades ; des précautions anti infectieuses ont été prises immédiatement. Les membres expérimentés du personnel ont convenu que les marins avaient une pneumonie grave d'un type avec lequel ils étaient peu familiers. Environ 25% des Lascars est mort, mais un cas semblable n'est apparu pendant quelques semaines, ainsi l'alarme s'est calmée.
A la premiere des conférences médicales régulières du vendredi le professeur de la médecine, Dr. Stengel (1) a abandonné le programme habituel pour parler de la grippe. (en tant que cinquième président de l'université américaine des médecins, Alfred Stengel, MD [ 1868-1939 ] "a provoqué sa réorganisation complète et a crée l'organisation exceptionnelle de spécialistes en medecine interne en Amérique" [ 1 ].) De son 'expérience avec l'épidémie précédente de 1888, il a décrivit les trois formes principales de la maladie : ceux dans lesquelles les symptomes pulmonaire, les symptômes gastro-intestinaux et ou nerveux ont prédominé. Ses suggestions pour le traitement étaient négatives ; il a cru que l'utilisation des dérivés de goudron de houille tels que le phénacetine et l'acetanilid était contre indiqués ; il n'avait aucune confiance dans aucun des remèdes qui avaient été proposés. Pour moi et mes camarades de classe, la connaissance de la maladie à laquelle nous devions bientot faire face a été limitée au contenu de cette conférence.
Le lundi matin suivant, le doyen a annoncé qu'une épidémie a été jugée etre en train de se développer et que, avec tant de médecins praticiens partis dans l'armée, nos services étaient nécessaires pour nous occuper des malades. Ainsi, pour les troisième et quatrièmes classes d'année, l'école médicale s'est fermée.
Pendant l'année précédente, 1917, une petite école de médecine à Philadelphie, l'université Médico-Chiurgicale, avait fusionné avec l'université de Pennsylvanie. L'hôpital de cette petite école a été programmé pour être complètement démoli pour faire place à un nouveau boulevard, et la moitié du bâtiment était déjà démolie. La pièce se tenant toujours debout était aussitôt convertie en hôpital de secours. Les ouvriers employèrent des cloisons de bois provisoires pour clore les espaces précédemment ouverts par la démolition. Une chaudière fut placée dans la rue pour assurer de la chaleur, et les raccordements de l'eau et électriques furent restaurés.
Avec les mêmes moyens; environ cinq planchers furent aménagés, prêts pour   être utilisés, chacun contenant environ 25 lits. L'aménagement de ces lits, lesquels avaient été démantelés et entreposés à proximité, fut le premier travail des étudiants affectés à l'hôpital de secours ; cela fut accompli en 3 jours.   Quand les patients ont commencé à arriver, les étudiants de 4ème-année effectuèrent le travail des internes ; moi et d'autres étudiants de 3ème année agissions en tant qu'infirmiers. Un "
infirmier qualifié régulier" était compétant pour l'aide et la consultation pendant le jour et d'autres pendant la nuit. Tout le personnel médical était en blouse et instruit sur les précautions à prendre avec la maladie infectieuse.    Je me suis bientôt retrouvé « infirmier principal » sur le plancher supérieur pour l'équipe commençant à 16 h. et finissant à minuit. Il n'y avait aucune installation pour que le personnel dorme à l'hôpital, aussi, après mon travail, je faisais en voiture 21 milles jusqu'à ma maison, à Chestnut Hill, avec mon ami et camarade de classe Joe Stockes Jr, qui vivait si loin qu'il aurait été difficile qu'il fasse les déplacements de sa maison. (Des ans après, Joseph Stockes Jr.,MD [1896–1972] , était le Président du département de la pédiatrie, école de médecine, à l'université de Pennsylvanie.)
 
Bientôt les lits étaient pleins, mais personne sur mon plancher n'était très malade. Les patients avaient de la fièvre mais assez peu. Beaucoup semblaient avoir cherché l'admission principalement parce que tout le monde dans leur famille était malade et que personne n'était resté à la maison pour prendre soin d'eux.    Malheureusement les dispositions cliniques de beaucoup changèrent bientôt rigoureusement. Comme leurs poumons s'emplissaient de râles, les patients ont eu un souffle de plus en plus court, et sont devenus de plus en plus cyanosés. Après avoir haleté pendant plusieurs heures ils sont devenus délirants et incontinents, et beaucoup sont morts en luttant pour libérer leurs voies aériennes d'une mousse teintée de sang qui parfois jaillissait de leur nez et de leur bouche.
 
 C'était quelque chose d'abominable.    Pensant à ma fonction en tant qu'infirmier, j'étais disposé à effectuer les ordres que l'on me donnait. Mais pour la plupart des patients il n'y avait aucun ordre, et beaucoup sont morts sans avoir été vu par un autre préposé médical que moi meme .  
 Les médecins qui apparaissaient occasionnellement, venaient principalement de spécialistes à la retraite depuis longtemps. Ils ont fait de leur mieux. Je rappelle d'un laryngologiste qui voyait des herpès labiaux sur un patient cyanotique haletant et était très intéressé par cela et avait prescrit une application de gaïac. Un autre vieux médecin m'a montré comment faire « des ventouses » et je suis devenu expert pour allumer une mèche de coton dans un récipient et l'appliquer sur la peau sans brûler le patient. Une autre instruction de digitaline pour un patient mort par un dosage que l'on m'avait enseigné beaucoup de fois, était maximale ; elle n'a pas été donnée.
   Un docteur m'a braillé de ne pas maintenir les fenêtres ouvertes, une technique normale dans le traitement de la pneumonie à cette époque ; J'étais assurément négligent et je méritais la réprimande. Mais plus tard on criait dans la rue, et nous avons découvert que Mike avait posé le moteur du piano en équilibre sur le rebord de la fenêtre, prêt à tomber. Recueillant les cohortes médicales nous avons convergé vers lui, avons détourné l'attention, nous sommes précipités sur lui, avons saisie ses bras et jambes, et porté triomphalement de nouveau au lit, et attachée. Mais peu un plus tard il y avait une autre agitation dans la salle ; Mike, délirant, avait fait tourner le lit vers le haut et se déplaçait dans la salle. Il a vécu seulement quelques heures après ceci.  
 
 Ensuite il y avait la famille juive dont la fille de 18 ans était désespérément malade. Elle ravagée par la fièvre, et à mon oeil elle était très belle. Le père, la mère, les frères, et les soeurs s'étaient réunis autour d'elle, et eux ne la quittaient pas. Après avoir souffert pendant quelques jours, c'était elle qui les a quittés.   
J'ai eu deux idées de thérapie, une cueillie lors de mon cours de pharmacologie, que j'ai essayé en absence d'autres ordres. Quand la mousse pulmonaire mettait en danger la vie je donnais de l'atropine ; quand le patient était moribond et l'impulsion faible j'injectais de l'huile de camphre.
J'ai été bientôt convaincu que l'atropine était sans valeur, mais, en dépit de l'enseignement pharmacologique moderne, je ne suis toujours pas aussi sûr de l'inefficacité du camphre.
 À quelques occasions il y avait une impulsion après une telle injection, mais j'étais trop occupé et trop fatigué pour obtenir la vraie preuve. Et les patients étaient bientôt morts malgré cela. Nous avions quelques réservoirs d'oxygène mais aucune façon efficace de l'administrer. (John Scott Haldane [1860-1936] avait déjà lancé la thérapie de l'oxygène en Grande-Bretagne [2].) Par conséquent nos tentatives de thérapie étaient des exercices futiles, mais peut-être que nos efforts ont servi à nous maintenir, moi et quelques autres, trop occupés pour noter à quel point ils étaient inutiles.  
 
 Ainsi mes patients qui sont souvent entrés dans la salle avec ce qui semblait être une maladie mineure sont devenus en quelques jours délirants et incontinents, haletant pour trouver leur souffle et profondément cyanosés. Après un jour ou deux de lutte intense, ils sont morts. Quand je suis revenu faire mon devoir à 16 h, J'en ai trouvé peu que j'avais vus avant. Ceci s'est produit nuit après nuit. Je pense probablement que ceux chargés des admissions, dans le but louable de séparer les patients qui pourraient récupérer de ceux évidemment destinés à mourir, concentraient les derniers dans ma salle sur le plancher supérieur. Les décès dans l'hôpital ont dans l'ensemble excédé 25% par nuit pendant la crête de l'épidémie. Pour faire place à d'autres, les corps étaient jetés en l'air de la cave dans les camions, qui une fois remplis transportaient au loin leur chargement.
Quand nos fardeaux étaient les pires à supporter, nous avons commencé à obtenir l'aide de sources inattendues. Une nonne m'a arrêté dans le hall, a dit qu'on lui avait donné mon nom et qu'elle et quelques autres soeurs étaient désireuses d'aider. Sur ces derniers, trois portaient les vêtements noirs des Soeurs ordinaires de la Charité. Trois autres en habits blancs appartenaient à un ordre cloîtré et, j'étais informé, qu'on leur avait donné une permission spéciale par l'évêque pour travailler dans l'hôpital pour la durée de l'urgence.
 Un prêtre catholique est arrivé donnent l'extrême onction aux mourants ; il y avait ainsi beaucoup de ces derniers et peu temps pour eux. Deux ecclésiastiques protestants sont arrivés ensemble et se sont rapportés à moi . J'ai proposé qu'ils assurent le service de transport des morts de la salle à la morgue improvisée dans le sous-sol ; ce service était malheureusement nécessaire car les morts s'accumulaient.
D'autres femmes sont venues aider, la plupart d'entre elles liées aux églises.
Une débutante était l'un de mes employées les plus efficaces . Je n'ai jamais su comment ou pourquoi elle est venue travailler avec moi. Ni tous ceux que je qualifierai de volontaires avec succès. Je me rappelle une des nonnes « blanches » tremblant comme une feuille et ne répondant pas du tout à quand je lui ai demandé de faire quelque chose ; Je me suis demandé depuis combien de temps elle n'avait pas vu ou parlé à un homme, et alors je me suis rappelé que j'étais masqué à ses yeux.
Un autre homme d'église a succombé à des pleurs incontrôlables et a dû être renvoyé à la maison.    Tandis que ceci continuait dans ma salle, la vie de la ville s'était presque arrêtée. Les réunions publiques étaient interdites, au point qu'il n'y avait plus aucun jeu, films, concerts, ou offices religieux. Les écoles étaient fermées. Quelques magasins et entreprises restaient ouverts, d'autres pas. Tous les programmes des trains furent réduits à ceux du dimanche, et ceux-ci ne pourraient pas toujours être gardés.
 Joe Stokes et moi avons souvent compté les voitures qui passaient lorsque nous faisions en voiture les 12 milles entre Chestnut Hill et l'hôpital des urgences au centre ville ; sur un de nos voyages de minuit nous n'avons croisé aucune voiture.    Une veuve très riche vivant avec ses domestiques dans une grande maison en banlieue est tombée malade et morte sans pouvoir obtenir les services d'un médecin ou d'une infirmière.
 Les étudiants en médecine non affectés à l'hôpital de secours, utilisant des voitures avec les insignes médicaux, circulaient en voiture jusqu'aux taudis de la ville et étaient immédiatement entourés par une foule les implorant de voir leurs amis ou proches parents malades. Il y avait une mortalité épouvantable parmi les jeunes femmes enceintes.   
 
Notre personnel a obtenu des renforts et les choses allèrent mieux pour notre salle. Bientôt tous les patients étaient alimentés rapidement, les incontinents nettoyés sans trop de retard, les moribonds étaient éloignés de la vue générale, et les morts enlevés promptement. Après environ 2 semaines, les décès sur le plancher supérieur ont commencé à diminuer, et ensuite ils ont diminué rapidement. Tandis que la maladie pulmonaire chronique telle que l'emphysème et la bronchiectasis étaient un problème pour certains de ceux qui avaient survécu à l'attaque aiguë, après 3 semaines le pire était clairement passé.   
Une maladie fébrile douce, identifiée comme élément de l'épidémie seulement par le fait qu'il n'y avait aucune autre explication pour elle, est apparue dans la population avec une fréquence décroissante dans les semaines suivantes. Je l'ai eue moi-même et je n'ai été malade que durant quelques jours seulement. Ainsi, aussi mystérieusement qu'il était venu, le tueur est parti.    Après environ 5 semaines, les classes médicales ont repris, et nos vies sont lentement revenues à la normale.
Leçons  pour  le FUTUR ?
Quant que je regarde en arrière sur ces expériences médicales inoubliables, je peux à peine croire qu'elles ont eu lieu il y a presque 60 ans et que je suis l'un des quelques médecins américains restants qui ont servi pendant cette grande tragédie. L'alarme récente au sujet de la possibilité d'une autre épidémie m'a incité à enregistrer mes expériences, dans l'espoir que des préposés médicaux seront mieux préparés à ce qu'ils pourraient avoir à faire face que nous ne l’étions.
Notre expérience à Philadelphie n'était pas unique, et les caractéristiques principales du tableau clinique dans 1918 méritent d'être soulignés.
 Le caractère duel de la maladie a semblé évident. Les débuts étaient ceux d'une maladie fébrile de sévérité seulement modérée ; après une semaine ou davantage la plupart des patients ont récupéré uneventfully. Mais un nombre affligeant, après plusieurs jours de la même maladie douce, a soudainement développé des complications pulmonaires d'une sévérité dévastatrice. À son maximum la cyanose a atteint une intensité que je n'ai jamais vue depuis.
En effet la rumeur a obtenu à ce sujet que "la mort noire" était revenue, et je n'ai aucun doute que la cyanose accompagnant les pestes pneumoniques médiévales était très semblable dans son origine physiologique à celle que j'ai vue chez mes patients. Au plus fort de l'épidémie environ un cinquième de toute la population patiente de l'hôpital d'urgence est morte chaque nuit. Voir un cas après un autre partir en morceaux ? Après l'admission à notre hôpital nous ait fait nous demander s'il y avait un réservoir d'infection dans l'hôpital lui-même qui eut été responsable de cette lourde mortalité. Le fait que les préposés médicaux qui travaillaient là , furent épargnés rend cette hypothèse peu probable ; aucun de mes camarades de classe n'est mort, et très peu sont devenus malades. Peut-être les masques, les blouses et le lavage de mains ont fait plus pour nous protéger que nous n'étions en droit de le prévoir.
Certainement, avec la mort tout autour de nous, nous fûmes encouragés à faire aussi attention que nous le pouvions, mais nous étions si occupés et si fatigués que nous avons oublié les précautions, et les patient : l' un après l'autre toussèrent à notre visage pendant nous prenions soins d'eux. Il y a bonne raison de croire qu'une future épidémie pourrait être manipulée beaucoup plus efficacement que ne le fût la dernière.
 Des possibilités de prévention inhérentes aux nouveaux vaccins , je suis incompétent pour en juger. Tandis que non prouvée avec certitude, l'hypothèse que la maladie douce initiale était d'origine virale et les complications pulmonaires d'origine bactérienne intègre les faits tels que nous les avons vus en 1918.
 Si les antibiotiques disponibles à ce jour préviendront ou traiteront la pneumonie secondaire comme ils le font pour des pneumonies bactériennes de tant d'autres types, il devrait y avoir peu ou pas de mortalité dans une future épidémie de la grippe.

 



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