TEMPETE CYTOKINE SOUS MEDICAMENT

Publié le par member ANNE

TEMPETE DE CYTOKINE LORS Du TEST DU TGN 142

d'apres le new england J MED 2006. 355

un resumé
anne
( quelques commentaires ou explications entre parenthese, italique )

TGN 142 :
fabriqué par le labo boeringher ingelheim
trial conduit par Parexel international, sponsorisé par TeGenero.

les auteurs de ce rapport sont un groupe de cliniciens du NHS qui ont pris en charge les patients apres leur transfert au NHS

patients et sources des données
les auteurs n'ont pas de relation contractuelle  avec Paraxel international ou Te Genero
etude publiée avec l'accord des patients et celui des medecins testant le medicament TGN142, et qui ont fournis toutes  les données cliniques et de labos possible afin d'aider à la prise de decision au moment de l'incident

RESULTATS

age 19 a 34.mediane 29.5 ans
hommes
pas de patho medicale, en forme les 2 semaines avant le test
resultat labo normaux

injection à 8 H ,  durée de 3à 6 mn, dose de  0, 1mg par kilo de poids
2 autres recoivent une injection placebo, ceci en double aveugle
( ni le patient ni le medecin ne sont au courant de  celui qui  recoit le medicament , pour ne pas influencer les uns et les autres )

Les 6 se vont de plus en plus mal ,souffrant quasiment des memes symptomes, quasi au meme moment,  alors que les 2 qui ont recu le placebo, vont bien.
Tous souffrent d'une tempete de cytokine :  deux des hommes sont tres atteints et transférés à la 12 eme heure en  unité de soin intensive ( les autres seront transferés plus tard ) a l'hopital SAINT MARC . Ils ont tous une deffaillance organique multiple  de meca inconnu et de severité inpredictible

reponse initiale apres la perfusion :
( je ne donne que la mediane des Heures ou minutes et des effets)
60 mn apres( de 50 à 90 mn par ex ) :
 maux de tete, severes pour 5, lombalgies pour 6 ( 77 mn)
se sentent mal , ,nausée, vomissement, diarrhée
5 ont une amnésie ( perte memoire) de courte durée associée avec une pyrexie severe ( fievre +++ ) , agitation, ou les deux.
tous ont une reponse inflammatoire systemique qui induit : erytheme et vasodilatation peripherique, avec des frissons chez 4 en 59 mn

Hypotension à 240 mn, plus tachycardie ( 110 à 145 / mn)
perfusion de ringer lactate pd ce temsp
temperature de 39 .5 à 40 ° à 240 mn
à 300 mn apres injection :
 le patient n ° 1 a des signes de défaillance respiratoire, tachypnée ( respiration rapide)  et PaO2 à 52 mm de Hg à l'air ambiant ( concentration de l'O2 dans le sang dans les paquerettes )
on lui met de l'O2 au masque.
la RADIO PULMONAIRE  revele des infiltrats
cet resultat n'est pas concordant avec la reponse attendue chez un homme en  bonne santé, suite à une perfusion de moins de 4 litres( ceci elimine une reaction à trop de remplissage sanguin) Il n'y a  pas de bronchospame ou d'oedéme l'aryngé

Les 6 ont commencé à etre traités empiriquement dans l'unité de recherche :
200 mg d'hydrocortisone IV, 10 mg de chlorpheniramine IV
1 gr d'acetaminophene IV
 etc.

 
Le patient 6 devient hypotensif (TA = 6.5 / 4... c'est un collapsus..)
developpe une acidose metabolique, une détresse respiratoire marquée avec hypoxie réfractaire au TTT par O2
Il est intubé, ventilé, admis en REA.;il a de severe anomalies hemodynamiques, ainsi que de la fonction pulmonaire et de la coagulation.
PA O2 à 84, sous 10% d'O2

les autres patients sont transferés 16 H apres la perfusion, car inquietude sur l'evolution et au vu de  la deterioration rapide

traitement et evolution ulterieure :
de 16 à 20 h apres perfusion :
detresse respiratoire : tachypnée, utilisation des muscles respiratoires accessoires, infiltrat pulmonaire bilateral à la radio; dyspnée pour 2.
atteinte renale : et CIVD pour tous
tous ont une lymphopenie, monocytopenie, avec baisse des neutrophiles
ca va mal pour tous

pas de preuve de choc CARDIOGENIQUE PRIMAIRE, pas de Bronchospasme ou oedeme laryngé, ou de signes cutanés d'anaphylaxie .

il n'y a pas de signes neurologiques, évoquant un choc  vasodilatatoire neurogene ( on elimine les causes frequentes de chocs circulatoire )

TT empirique :
-1 gr de methylpredinsolone IV en moyenne  16 H apres le test
avec doses idem à 40 et 64 H  ( ce sont des doses de cheval : en pratique , on donne 100 mg par 24 H.. je n'ai jamais entendu parler de telles doses. Il s'agit de plus de methyl prednisolone, qui a 4 a 5 fois plus d'effets anti inflammatoires que l'hydrocortisone donnée au debut du choc )
- anti interleukine 2 recepteur antagonist AC, pour 3 jours, empiriquement, debut à 25 .5 H
-activation potentielle des reponses histaminergiques : traitées par ranitidine IV 50 mg toutes les 8 H ( antihistaminique utilisé encore pour le traitement de l'ulcere gastrique )
etc..traitement vraiment intensif : medicaments stimulants cardiaque par ex

TT rea :
les 6 patients sont oliguriques ( peu d'urine ) , acidose metabolique, augmentation taux de creatinine ( signe l'insuffisance renale )
sont dyalisés dans les 36 H apres, à un taux de 1 litre par H puis de 4 litres.

tous ont eu un remplacement des composants du sang : plasma frais congelé, des cryoprecipités, globules rouges et plaquettes irradiés  ( les lympho ayant disparu, on donne des cellules irradiées )

PROGRESSION CLINIQUE

1,2 , 3 ; 4 continuent à  avoir des myalgies, une fievre intermittente, et des flush erythemateux , pd 48 H. puis leur symptomes et signes ont diminué de maniere marquée
leur traitement immunosupresseur est diminué a 100 mg IV d'hydrocortisone avec dose orale  de methylpred  ( durée totale 21 jours )
dyalise : durée moyenne : 28 H

pression positive en O2 :  de 4 à 77 h

5 et 6  evolution plus complexe
cela allait un peu mieux pd 48 H, mais la fievre est remontée, episodes de flush erythemateux disseminés
intubation, ventilation assistée
patient 6 : ischemie peripherique dans les secteurs de stokage ( et glove ??? ) qui se reduira, excepté dans des zones de necrose au x pieds et aux mains

cela a continué un certain temps en rea

sur les 30 autres jours :
tous les patients ont une desquamation generalisée , faiblesse musculaire,
5 ont des myalgies tardives, cephallées, a l'arret du traitement corticoide, difficulté de concentration,
3 ont des hyperalgies

.

Cet article traduit par ANNE est à rapprocher de cette toute dernière parution de NATURE

http://www.nature.com/news/2006/060904/full/nm1493.html

Publié dans Médecine

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