l'evolution et la dissemination de HN1 continuent

http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/21/2174


traduction NICEAM, verification ANNE

RQ : cet article de robert Webster est comme d'habitude tres clair. Il reprend certaines données qu'il met en lumiere


H5N1 Influenza — Continuing Evolution and Spread


Ce n’est pas la question qu’il doive y avoir un jour une autre pandémie d’influenza. Nous ne savons pas simplement quand cela se produira et si cela sera causé par le virus H5N1 . Mais étant donné le nombre de cas H5N1 qui se sont produits chez les humains à ce jour (251 à fin sept 2006) et le taux de décès de plus de 50 %, il serait prudent de développer de solides plans pour agir contre une telle pandémie.

L’épicentre à la fois de la pandémie de grippe asiatique de 1957 et celle de Hong Kong de 1968 était dans le Sud est asiatique, et c’est dans cette région que de multiples clades du virus H5N1 ont déjà émergé. Le virus H5N1 a été détecté pour la première fois dans la province de Guagdong en Chine en 1996, quant il a tué des oies, mais il n'a reçu une petite attention jusqu’à ce que qu’il se diffuse à partir des marchés vivants de volailles aux humains de Hong Kong en mai 1997, tuant 6 des 18 personnes infectées

Le ramassage de toutes les volailles à HK a mis fin à la première vague de H5N1 mais le virus a continué à circuler apparemment parmi les canards vivants dans les provinces côtières de la Chine

De 1997 à mai 2005, le virus H5N1 a été largement confiné au Sud Est asiatique, mais après que les oiseaux sauvages du Lac Qinghai en Chine aient été infectés, il s’est rapidement répandu vers l’ouest. La mort des cygnes  et d' oies a marqué son evolution vers europe l’Inde et l’Afrique. Les infection HP H5N1 ont été confirmées dans les volailles en Turquie mi octobre 2005, et le premier cas humain confirmé en Turquie s’est produit au début de janvier 2006. Ensuite, H5N1 a continué d’émerger à partir de l’épicentre.

Le virus H5N1 peut être divisé en clade 1 et clade 2 ; ce dernier peut être encore sous-divisé en 3 sousclades. La mauvaise nouvelle est que ces clades et sousclades peuvent probablement différer suffisamment dans leur structure antigénique pour garantir la préparation de différents vaccins. Les études sur les furets suggèrent que le vaccin contre un clade ne protège pas contre l’infection avec un autre clade, bien qu’il protègera contre la mortalité associée a la grippe.

Ainsi, l'information disponible soutient la notion qu'un vaccin contre H5N1 vaut la peine d’être stocké comme vaccin « prépandemique », puisque très peu de personnes ont été immunologiquement exposées aux antigénes du H5 et l'amorçage avec un clade peut être bénéfique.

Une autre question clé est si ces clades et sousclades varient dans leur sensibilité aux médicaments anti grippe disponibles .
La majorité des virus H5N1 clade 1 (e.g., A/Vietnam/1203/2004)sont résistants aux adamantanes (amantadine et rimantadine), mais la majorité des virus clade 2 (e.g., A/Indonesia/5/2005) y sont sensibles.
Tous les virus H5N1 qui ont été testés sont sensibles aux inhibiteurs de neuraminidase. Ces médicaments pourraient être efficacement utilisés prophylactivement, mais la fenêtre pour un traitement efficace serait probablement limitée à 1 ou 2 jours après le début de l’infection.
Kandun et associés disent clairement dans leur rapport sur cette question dasn ce journal (pages 2186--2194) sur 3 clusters de patients avec une infection H5N1 en Indonésie, que la difficulté avec l’utilisation de l’inhibiteur de la neuraminidase (osetalmivir) est que le traitement de ces cas a commencé 5 à 7 jours après l’infection initiale.
Un tel délai dans l’administration du traitement limite ses effets de diminution de la charge virale et pourrait conduire à une sélection de souches résistantes.

L’utilisation de diagnostics rapides pour l’infection par le virus H5N1 peut permettre que des traitements spécifiques antiviraux soient initialisés très tôt. Oner et ass rapportent dans l’article du de ce Journal/ (pages 2179--2185) que dans l’outbreak humain de H5N1 en Turquie, il était difficile de détecter l’infection par le virus H5N1 avec les techniques standard. Les auteurs ont trouvé que les test par RT- PCR réalisés sur des échantillons nasopharyngés étaient les meilleurs moyens diagnostiques.
L’évolution continuelle du virus H5N1 et les clusters d’infection humaine en Indonésie et Turquie soulèvent d’importantes questions.
1/ la source de H5N1 pourrait elle être éliminée ?
2/ est ce que le nombre de cas humains en augmentation est un indicateur de l’évolution vers une transmission inter humaine conséquente ?

Le contrôle de la grippe H5N1 par une éradication à sa source dans la volaille domestique est réalisé par quelques pays riches : en 2003 le Japon et la Corée du Sud ont éradiqué H5N1 par une stratégie de quarantaine et d’élimination de la volaille ainsi que des mesures de biosécurité pour la volaille. En Thailande, néanmoins, la même stratégie a seulement donné un répit temporaire. Après environ une année sans activité H5N1, des nouveaux cas humains en juillet 2006 ont annoncés la résurgence de H5N1 dans la volaille domestique.

Une stratégie alternative a été adoptée par la Chine, L’Indonésie et le Vietnam :  qui a été la vaccination de volailles non infectées, en conjonction avec la quarantaine et l’élimination des volailles infectées. Cette approche a échoué, cependant, et les critiques expliquent que les vaccins des volailles sont en grande partie de qualité inférieure, ne fournissent pas une'immunité de stérilisation, et favorisent la dérive antigénique.
les vaccins contre H5N1 virus ont été utilisé avec succes depuis 2004 à HK; où aucun virus H5N1 n'a été isolé des vollailles des marchés d 'oiseaux vivants, malgré une surveillance prospective intensive

Peut être que la plus importante expérimentation dans le contrôle de H5N1 est celle qui a été réalisée au Vietnam. Depuis que le pays a adopté une stratégie de vaccination de toute la volaille avec le vaccin inactivé H5N1, huileux, il n’y a plus de cas nouveaux dans les humains et aucune infection n’a été rapportée dans la volaille. Mais en sept 2006 H5N1 a été rapportée pour avoir réémergé dans les canards et les oies au Vietnam. Néanmoins le vaccin de la grippe H5N1 semble protéger les poulets et, indirectement, les humains, mais probablement pas les oiseaux d’eau.

Etant donné que le vaccin largement utilisé au Vietnam est préparé en Chine, où la politique est de vacciner toute la volaille, quelques uns se sont demandés pourquoi H5N1 n’est pas sous contrôle en Chine.
Le problème pourrait être le manque de protection des oiseaux d’eau. Les canards pourraient être des porteurs invisibles (le cheval de Troie de la grippe H5N1), par les canards mallards sauvages qui ne montrent pas toujours de signe de maladie quand ils sont infectés par n'importe quel virus H5N1 HPAI Notre connaissance sur l'efficacité des vaccins H5n1 chez les oiseaux d'eau domestiques est limitée, et les H5N1 hautement pathogenes continuent d'etre isolés chez les oiseaux d'eau a l'epicentre de l'epidemie. Si le reservoir des virus H5N1 HPAI est les oiseaux d'eau domestiques, le virus pourrait theoriquement etre eradicable, mais l'eliminer requierait des vaccins efficaces pour oiseaux d'eau et des mesures de surveillances et de ramassages draconiennes.
Malgré tout, le nombre d’infections humaines continue d’augmenter. A la mi-aout 2006, 97 humains étaient infectés ,le même nombre que pour tout 2005. Peut être que la plus grande surprise sur HP H5N1 est que, alors que 230 millions d’oiseaux domestiques sont morts ou ont été tués, seulement 251 humains sont tombés malades de l’infection H5N1, et il y a eu peu ou pas d’évidence d’infection infra clinique humaine. Le virus courant H5N1 n’est apparemment pas bien « adapté » pour se répliquer bien que la constitution genetique d'une petite proportion d'individus favorise l'attachement et la replication du virus, sinon sa transmission. Le récepteur spécifique du virus courant de grippe aviaire {alpha}2-3 sialic acid) est trouvé dans le tractus respiratoire bas des humains

Mais il semble que probablement, seulement une minorité de gens ont les récepteurs pour le virus d’influenza aviaire dans leur région respiratoire supérieure. De plus, un récepteur spécifique est seulement l’une des conditions pour une infection humaine. Le virus doit aussi trouver des systèmes d’enzymes compatibles chez les cellules humaines infectées, si le complexe de polymérase virale est en fonction. Actuellement ces conditions se rencontrent apparemment dans seulement quelques personnes. Mais le virus est toujours en évolution et les mutations qui pourraient être plus compatibles avec une transmission humaine pourraient se produire à tout moment.

La saisonnalité de la grippe H5N1 semble similaire à celle de la grippe humaine ; le virus a apparemment été plus transmissible parmi les volailles et par conséquent aux humains, pendant la période froide. Les cas humains en Turquie, Irak, et Egypte se sont produits les mois d’hiver et coïncident avec des outbreaks explosifs de la maladie dans les oiseaux domestiques et sauvages. Dans les zones tropicales d’Asie, il y a eu 2 résurgences de H5N1 pendant les mois chauds de l’année – un schema qui ressemble celui suivi par les grippes humaines sous les tropiques, avec de multiples pics d’activité.
Avec l’hiver qui approche dans l’hémisphère nord, H5N1 pourrait se répandre encore plus. Pourrait il passer d’Eurasie aux Amériques ? Les oiseaux migrateurs sauvages le transporteront-ils de leurs lieux de reproduction dans le nord de l’Europe et la Sibérie aux volailles commerciales en Europe, Afrique et Amérique ? Si (H5N1) est endémique dans les oiseaux sauvages migrateurs, qui ne sont pas rapidement tués (par la maladie), alors la diffusion aux élevages de volailles domestiques est inévitable. La diffusion intermittente aux humains continuera et le virus continuera à évoluer.

En clair, nous devons nous préparer à la possibilité d’une grippe pandémique. Si H5N1 achève son statut pandémique chez les humains – et nous n'avons aucun moyen de savoir si cela arrivera- les résultats pourraient être catastrophiques






La zone d’ombre du sud de la Chine est l’hypothétique épicentre de l’émergence de clades et sous-clades. Le virus H5N1 a proliféré dans les oiseaux domestiques de la région en dépit de l’usage de la vaccination universelle de toutes les volailles domestiques. Le point rouge dans la ligne du temps fait ressortir l’occurrence du premier cas humain, suivi par le nombre de cas confirmés dans cette région. Les traits vert et bleu continus représentent les infections H5N1 documentées dans la volaille domestique et les oiseaux sauvages, et les traits discontinus indiquent que h5n1 est suspecté dans la population aviaire. Ces données de surveillance limitée sont adaptées de l’OMS et FAO. HA signifie hémagglutinine"""